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商店代號
(Merchant No.)
 

信用卡卡別
Card

VISA CARD    MASTER CARD   
卡號
Card No.
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□
有效期限
Valid Period
西元   年    月    日 卡片背面末三碼
Last 3 digit of card number
 
身分證字號
ID No.
 
出生日期
Birthday
西元           年            月            日
聯絡住址
Address
 
電話
Telephone No.
(公司)
(住宅)
刷卡總金額
Amount
    拾       萬     千       百      拾       元  整  
NT$
持卡人簽名
Signature
(與信用卡背面簽名ㄧ致)
消費內容
國民旅遊卡登錄日期︰
核準號碼
Authorization Cade
(由愛玩美旅行社填寫)
消費日期
西元       年          月         日   (索取【核準號碼】日期)
代訂車票 □代訂飯店 □自願不保險,簽名︰             (套裝旅客無須填寫)

P.S 本人無法親自至愛玩美旅行社刷卡消費,特立此書同意以信用卡支付上述帳款。持卡人同意依照信用卡使用規定,ㄧ經使用或訂購物品均應按所示之全部金額付給發卡銀行
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