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商店名稱 |
愛玩美旅行社 | 商店代號 (Merchant No.) |
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信用卡卡別 |
□VISA CARD □MASTER CARD |
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卡號 Card No. |
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□ |
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有效期限 Valid Period |
西元 年 月 日 | 卡片背面末三碼 Last 3 digit of card number |
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身分證字號 ID No. |
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出生日期 Birthday |
西元 年 月 日 |
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聯絡住址 Address |
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電話 Telephone No. |
(公司) |
(住宅) |
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刷卡總金額 Amount |
拾 萬 千 百 拾 元 整 |
NT$ |
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持卡人簽名 Signature |
(與信用卡背面簽名ㄧ致) |
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消費內容 |
國民旅遊卡登錄日期︰ |
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核準號碼 Authorization Cade |
(由愛玩美旅行社填寫) |
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消費日期 |
西元 年 月 日 (索取【核準號碼】日期) | |||||
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□代訂車票 □代訂飯店 □自願不保險，簽名︰ (套裝旅客無須填寫) |
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P.S 本人無法親自至愛玩美旅行社刷卡消費，特立此書同意以信用卡支付上述帳款。持卡人同意依照信用卡使用規定，ㄧ經使用或訂購物品均應按所示之全部金額付給發卡銀行 |
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